一般人總認為中醫「把脈」能一眼看出疾病，事實上中醫在診斷疾病的步驟，一般是按照「望、聞、問、切」這四個步驟來達到目的，而不是單靠把脈就診斷出結果。杜李威中醫診所院長杜李威於《中醫純情派》一書中，述說中醫學理中的中醫文化，讓讀者了解中醫的運作與邏輯。以下為原書摘文：
把脈和你想的不一樣
所謂隔行如隔山，在病患心裡的想像，厲害的中醫師把脈，三根手指頭就好比X光，搭在病患的手上，可以把你全身掃描一遍，大腦裡有一顆腫瘤、冠狀動脈阻塞、子宮長了三個肌瘤，完全無所遁形。
每一次看診我一定會幫病患把脈，但同時，我又經常跟病患強調，把脈不是我的強項，我不會把脈。為什麼我會這麼說呢？理由很簡單，把脈對我的意義，和病患心裡面的期待並不相同。病患原先以為，我可以藉由把脈透視他的身體。民眾不清楚的是，傳統中醫的診斷模式多半不太討論解剖學上的問題，脈位顯示五臟六腑的關聯，更像是哲學上的課題。
為什麼我都還沒開始把脈，就能夠說出病患的情況？事實上，不一定要靠把脈，從望診中，就可以得到許多資訊來推測病情。細心的讀者們應該會發現，我前面跟病患說：「妳會頭暈、胸悶、經常拉肚子、白帶很多。」我指出來的都是病患的「症狀」，不是那些大腦長腫瘤、子宮有肌瘤這種「結構上的問題」。
不論是望診也好、切脈也好，靠著診斷技能推測病患的症狀其實不是什麼難事，臨床功夫高下的區別，在於醫者能不能將一堆雜亂無章的訊息，統合出一明確的辨證。以及，當實際情況和預測相符、或是相反的時候，能不能給出合理的解釋並且提出正確的治療方向。
接下來，我會進一步解釋，把脈對我而言，不是等同透視眼，而是如何將把脈功夫，當作望聞問切，四診其中的一項診斷依據。
舉睡眠困擾為例，臨床上我是怎麼下診斷、怎麼開處方的呢？病患坐下來，我會先聽主訴，知道病患今天想要來看的，是睡眠障礙。首先詢問，生過什麼病？住過什麼院？開過什麼刀？藉此了解病患的基本體能狀況。
從病患的敘述中進一步釐清，失眠的困擾有多久了？幾天？幾個禮拜？還是經年累月？詢問病患：「你自己認為，是什麼原因讓你開始失眠的？」從這個問題，大致可以判斷是短期還是長期因素，壓力已經過去了、還是持續存在？
先讓病患開口，這很重要。從病患講話的音調語氣，我可以進一步判斷，這個人是不是很急躁、容易緊張？還是中氣不足、說話有氣無力？對於緊張急躁的病患，用藥的選擇，要讓他能夠放鬆;虛弱無力的，要幫他補補氣，他才有體力對抗壓力。
從病患的面容上觀察氣血盛衰，目光是否有神，神色自若亦或惶惶不安。眼眶周圍假使膚色黯沉，注意一下這是睡眠不足、品質不佳，還是呼吸道過敏、鼻塞，周邊循環不良所導致。接下來，看看病患的舌頭，辨別舌質、舌色、舌苔、舌下脈絡。
多年前我在門診時遇到的那位小姐，為什麼還沒把脈就可以猜到症狀，答案就在這裡。病患一伸出舌頭，可以看到一層厚膩的舌苔，表示病患的脾胃濕氣過盛。頭暈、胸悶、經常拉肚子、白帶很多，其他好比水腫、四肢倦怠、食慾不 振、關節痠痛、好發濕疹等等，全部都是「濕證」的表現，差別只是輕重不同、 症狀多寡而已。
望診、聞診、問診都告一段落，大概心裡已經有個底了，接下來，才要開始把脈。把脈的目的是什麼？我們可以從脈象裡驗證體內有沒有濕氣？試著尋找濕從哪裡來？濕氣積在哪個臟腑？「濕為陰邪、日久蘊積化熱」，眼前的狀況到底 是濕寒還是濕熱？最終的目的，是要確認，濕證是不是造成病患失眠的原因？然後決定該用什麼藥物來袪除濕氣？
從失眠案例看脈學應用
以下我舉一個前陣子看過的失眠案例，來說明中醫的診斷和處方原則。這個段落將提到脈學和處方用藥的交叉運用。因此我會建議非本科的讀者，請您用眼角的餘光輕鬆帶過本節就好。
37歲的未婚女性求診，主訴睡眠障礙。自訴一直以來,她算得上是健康寶寶，不怎麼生病，也沒有過敏的問題。最近的工作與生活，沒有什麼變動、壓力。不曉得為什麼，大概3個禮拜前開始失眠，翻半天很難入睡，眠淺多夢、一直醒，醒來又很難繼續睡。
未婚沒有家累，可見不是產後體虛或是因為照顧小孩而打擾睡眠。我看她人瘦瘦的，臉色有點蠟黃。問一下月經的狀況，初步排除經前症候群。個案有時候會覺得頭暈頭痛，情緒煩躁，臨睡前心悸冒汗。最近食慾較差，常常吃不下飯，腸胃容易脹氣，大便習慣正常，偏濕軟黏。比較容易口渴，喜好喝冰涼飲。以上就是問診得到的初步情報。觀其舌象，舌邊尖紅，舌苔白厚、舌心略帶黃苔。脈象雙關濡數，重按弦细。
談到失眠的治療，教科書經常舉出肝鬱氣滯、心脾兩虛、痰熱內擾、濕困中焦等幾種常見的證型。臨床所見到的病患，通常會夾帶兩三種證型，不像教科書 所寫的那麼單純。從這位病患的舌、脈，與問診結果互相對照，不但可以觀察到中焦濕鬱化熱，同時見到肝血虛衰、心肝火旺，本虛標實的見證。
如果單純瀉肝火、補肝血，或只偏重在中焦濕熱，顧此失彼的情況下，肯定徒勞無功。處方用藥必須雙管齊下，互相配合才能解決問題。首先，安神的藥物，真珠母和石決明，都歸心、肝二經，具有重鎮安神的效果。這兩味藥物的作用差不多，我選用石決明是為了解決肝風内動、頭痛眩暈的困擾。搭配當歸、生地，平肝潛陽之餘，同時可以清肝明目、養血補肝。
病患舌尖紅，心火旺，心悸發熱併出潮汗，所以選擇梔子、淡豆豉搭配茯神、茯苓作為處方臣藥。酸棗仁搭配肥知母，用來輔佐君臣藥物，處理肝虛有熱、虛煩不眠的症狀。
半夏搭配北秫米，出自《靈樞》半夏秫米湯。用來處理濕痰阻滯、胃氣不合、陽不入陰的症狀。川石斛養胃陰，搭配白芍養血柔肝。最後加上藿香開胃醒脾，佩蘭芳香化濕，以去其舌苔白膩、中焦濕熱的狀況。
這張處方，還有許多加減方式可以處理其他變證。好比說，假使病患容易緊張，心驚抽搐、汗流不止，或有頻尿，可以將重鎮安神藥改為彩龍骨、左牡蠣。夜半易醒可以加合歡皮、夜交藤。舌邊若見齒痕，可以選擇西洋參、黃耆等補氣藥。假使肝血不足演變到陰虛火旺，必須加山茱萸歛肝，或用女貞子、旱蓮草養陰，甚至搭配紫丹參、牡丹皮活血涼血。
脈診時若發現肺脈細澀，可以加沙參、百合。右寸浮滑或是肺有伏火，可以詢問病患，確認之前是否曾患感冒。假使是感冒未癒、夜間潮熱,必須選用桑白皮、地骨皮等藥物，朝向瀉白散的方向去處理。另外的情況，好比鼻涕倒流刺激咽喉，或是因為支氣管敏感咳嗽，因而影響睡眠品質也應該在考慮之列。
如同前文所述，中焦的濕氣是怎麼來的？把脈的目的就是為了要釐清這個問題。脈診時若是發現右關無力，左脈大於右脈，這是肝旺脾虛的見證。
健脾益氣的藥物，可以選擇黨參、蒼朮、白朮、木香、厚朴、炙草。脈象若見滑數，可以加黃芩、竹茹、瓜蔞、蘆根、貝母去痰熱。脈象若見弦滑，這是消化不良、腸胃 脹氣的見證。所謂「胃不合則臥不安」，處方可以選用萊菔子、神麴、山楂、枳殼、砂仁、穀芽、麥芽等等，健胃消食達到安神的效果。
整個門診過程到處方用藥，大致如上。可見望聞問切必須互相參照，絕對不能單憑主訴症狀，或是單靠脈象來做決定。每次開完處方，還要做最後的檢查，務必邏輯上沒有矛盾，才能將處方交付出去。清楚病患的脈象，可以讓用藥的選擇更加靈活。反過來說，若是將把脈的結果放大，甚至獨立出來，對於臨床治療反而沒有太大的幫助。
（本文摘自／中醫純情派：名醫杜李威參透人情的診療心法，思索辨證不息，醫病更重醫心／大塊文化）
歡迎加入《優活健康網》line好友，更多醫療新知搶先看！
