波新聞─吳國民／花蓮
100歲患有失智症及慢性病的楊奶奶平常可以自理生活，利用助行器在住家內活動，但一個月前意外在家中跌倒，造成下背疼痛，至花蓮慈濟醫院骨科檢查，發現有多節腰椎壓迫性骨折，奶奶也出現食慾與活動力下降，以及長達十天的便秘等問題。為了避免高齡患者持續衰弱，花蓮慈院老年醫學科高聖倫主任與團隊提供急性醫療照顧，並在住院中開始早期復健治療的介入，直到楊奶奶症狀穩定後，下轉至合作醫院進行後續更高頻率且持續性的復健訓練，使楊奶奶能盡早恢復健康，重返家中。
為了提供腦中風、創傷性神經損傷、脆弱性骨折及衰弱高齡病患最佳的急性後期照護品質，花蓮慈院自2019年成立急性後期整合照護團隊（Post-Acute Care, PAC），透過垂直整合花蓮地區醫院，讓急性後期病人能不再侷限於醫學中心急性病房的住院天數，出院後即接著轉入合作醫院病房，持續接受積極的復健治療和照護，使患者在黃金復原期間能夠獲得最佳的醫療照護，盡快回歸日常生活。
老年醫學科主任高聖倫表示，楊奶奶的主要照顧者為七旬的兒子和媳婦，考量到患者出院返家後的自理狀況與照顧者的年紀，經花蓮慈院急性後期整合照護團隊評估後符合衰弱高齡PAC下轉條件，因此為楊奶奶安排至國軍花蓮總醫院的急性後期照護病房，繼續接受照顧。在花蓮慈院完成第一階段治療並準備下轉醫院之前，奶奶已透過藥物控制疼痛問題並恢復食慾，五月十二日適逢楊奶奶的百歲生日和失智共照中心浴佛活動，團隊也特別為楊奶奶慶生，祝福她康復後可以再回來與共照中心的老師和同學們一起上課。
急性後期整合照護患者轉院後，高聖倫醫師也帶領團隊來到國軍醫院了解狀況，與照護團隊開會討論後續治療進度，同時欣慰地發現楊奶奶每日積極接受復健，身體活動、肌力以及精神狀況都已大幅改善。楊奶奶的兒子感恩花蓮慈院醫療團隊的用心照護，讓楊奶奶接受急性後期整合照護計畫，透過積極的整合復健課程，進行密集的物理及職能復健的住院治療，讓尚在急性恢復期的楊奶奶有機會逐步恢復行走能力。兒子表示，至國軍花蓮總醫院住院後不到一週，楊奶奶每日都在進步，從原先需協助下才能翻身、下床，到現在已可以藉著攙扶助行器自行起身行走，正持續朝恢復健康的目標前進。
臨床上許多衰弱長者，容易因急性醫療問題疾病住院而後續加重衰弱，使身體活動量降低、肌力下降，成為「臥床病人」，進而導致體力與精神大幅衰退。為提升急性後期照護品質，花蓮慈院急性後期整合照護團隊提供「抗衰弱一條龍服務」，主要評估病人是否符合收案條件，並整合跨職類團隊對病人的照護計畫，由個案管理師聯絡轉銜事宜及追蹤管理，建立急性期、急性後期、慢性期的垂直整合轉銜系統，提升病人照護的連續性，讓長者不再落入「因衰弱而病」以及「因病而衰弱」的惡性循環。
高聖倫醫師表示，推動急性後期整合照護計畫的目的，除了期望透過分級醫療建立以病人為中心的轉銜合作模式，也希望以團隊整合的個人化復健訓練，讓更多病人在急性醫療穩定後，能更進一步恢復身體功能，降低衰弱及失能程度，最終讓病人順利回歸社區照護。
圖／楊奶奶積極復健，練習單手用夾子將積木夾起並放入桶內。
