台灣的健保制度讓不少人受惠，政府也陸續推動健保改革，然而今年7月起實施健保新制，不僅調整門診藥品部分負擔，連急診費用也增加，難道全民健保撐不下去了嗎？前健保局總經理張鴻仁於《政府不敢告訴你的健保危機》一書中，大膽指出健保的各種利弊，更積極提出多種政策改革選項。以下為原書摘文：
要探討全民健保的根本問題，當然離不開錢。從錢的角度來看，28年前所建立的全民健保制度，不具永續經營的基礎，不過您先不必緊張，這個制度要倒，也沒那麼容易，接下來我們來分析為什麼：
首先，19世紀德國所建立的社會保險制，係出自俾斯麥主義，在那個時代老就等於窮，而且人口持續正成長，年齡結構呈金字塔形，所以用「年輕健康人」的錢來補貼退休後的老年人，是公平合理且可以永續的（Sustainable）。
不過，那個「美好時代」已成追憶，因為現在的人口結構已大幅改變，所以過去社會保險向老年人傾斜的制度要整個扭轉，改向年輕人傾斜。但這是極其困難的事情，眾所皆知各縣市都有補助老人健保費的「政策」，但這些選舉支票一旦開出就很難取消了，更別提要老人多繳健保費了。
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其次，我們在前面章節已有說明，健保缺的錢是幾千億元，以現行的健保費基，費率調高15％才有1000億元，要追上韓國GDP8％的水準，保費至少要漲50％以上！
這個結構性的問題在於，健保費的最主要來源是「薪資所得」，而薪資成長率在過去20幾年來長期低於經濟成長率；但我們的醫療支出剛好相反，成長率高於經濟成長率，在收支失衡的情況下，健保的財務狀況相當不穩定，所以每幾年就必須要調漲費率。
以社會保險為主要精神的全民健保，是採用「量能計費」，而非依風險計價，所以必然產生年輕人補貼老年人的結果。以目前人口老化的速度，在2030年所有「戰後嬰兒潮」全部變成老年人之後，問題只會更嚴重。
此外，戰後嬰兒潮這個世代，由於歷史的機遇，所擁有的資產（主要是房地產）多已大幅增值（這當然是指大都會區，不包括鄉間），靠著「年年提高健保費」來追求財務平衡基本上並不公平，因為是由低所得、低使用率的年輕人，在負擔高資產、高使用率的老年人。過去社會保險由年輕健康有收入的族群來支撐全民健保以的時代已經過去，必須要改弦易轍才能永續經營。
第三，全民健保又便宜，看病又方便，其實有兩大支柱：首先是醫師診療費低，護理人員平均年薪不到70萬元（根據護理師公會的統計），又有全球少見的自由就醫，套一句名作家柏楊生前的一句名言：「有了全民健保之後，是歷史上第一次人民可以生病、敢生病、而且愛生什麼病就生什麼病！」這句充滿「柏老式幽默」的形容，一語道破全民健保受民眾歡迎的主因。
我們應該可以同意，合理的醫師診察費，以每次看診15～20分鐘為標準，1000多元跑不掉，這大約是健保目前每次醫院門診費200多元的5倍以上，全國1年約3億多次的門診，每調高100元，就是300多億，調高1000元就是3000多億元，光這一項，健保費率就要漲50％以上才能支應，以我們的社會氣氛，漲個幾趴就好像天快塌下來了，很難想像有任何執政者能夠真正「還給醫師公道」，尋求健保制度的永續發展。
除了醫師診察費健保給付長期偏低，病房費用更不合理。全世界住院病房費都比星級旅館高，只有台灣是例外；病房費過低，護理人力自然不足，必然造成血汗，只能要求家屬或外勞全陪，未來進入超高齡社會後，下一代人口比這一代更少，不可能都仰賴家屬，解決病房照護人力不足的問題也是當務之急。
由此可見，醫療體系的血汗情況已相當嚴重，全民健保給付病房費、護理費、醫師診察費合計起來，一般病房（指每房3床以上）在醫學中心都不到2000元，難怪台灣醫院本業靠藥價差，業外靠美食街、停車場。
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全民健保永續很困難
台灣最大的長庚醫療體系，就算有全國最厲害的管理中心，也無法光靠本業永續經營下去，而是靠王永慶先生當年捐贈的股票所收的股利，宗教團體如慈濟、各地天主教、基督教開設的醫院基本上都靠捐獻。
如果我們用國際標準來補足護理人力，以平均年薪百萬元（含加班及所有福利）計算，每增加10％的薪資，就要幾百億元。根據統計，我國護理人力比，只達到國際標準的一半，如果要解決血汗護理的問題，保守估計要增加50％以上的人力，這也是千億元級的問題。
顯而易見的是，健保財源不穩定，又要依賴低資產的受薪階級補貼高資產的退休族群，這樣的制度不可能籌措每年需要增加的幾千億，用來彌補過去20年投資不足所造成的問題，非得靠其他創新的思維與作為，才有機會扭轉現況。
所以，我們現行的全民健保可以永續？當然不可能！這是政府絕對不敢告訴你的殘酷事實。這些年來，在許多場合，我最常被問到的是「全民健保會不會倒」？我的答案是：「沒有一個政府敢讓全民健保倒，所以，健保只會逐漸衰敗，而這已經是現在進行式！」
小結：
- 由於人口紅利的消失，倚賴健康的年輕人來支撐全民健保的黃金時期已成過去，這是現行健保的架構無法永續的原因，因為收入建立在由年輕人補貼老年人的基礎上。
- 血汗醫護以及低價醫療是長期結構性的問題，需徹底改變，這個「投資」非幾千億的投入是辦不到的，這個「金額」令所有主政者卻步。
- 沒有任何執政者敢讓健保倒，不幸的是，在現行健保體制下，台灣醫療體系的崩壞，已經是現代進行式！
（本文摘自／政府不敢告訴你的健保危機／印刻文學）
